Fundación ALE Tamaulipas

REGISTRO DE DONADORES VOLUNTARIOS

Gracias por tu interés en registrarte como donador de órganos y tejidos. Por favor recuerda compartir tu decisión con los miembros de tu familia. Ellos serán los responsables de hacer que tu deseo sea cumplido

DONACIÓN VOLUNTARIA DE ÓRGANOS Y TEJIDOS PARA DESPUÉS DE LA MUERTE
Por favor proporcione la información solicitada
(todos los campos son obligatorios):

DATOS DEL DONADOR

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Apellido Materno:

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Estado:

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Ocupación:

EN PLENO USO DE MIS FACULTADES MENTALES, AUTORIZO AL CENTRO NACIONAL DE TRASPLANTES, PARA DISPONER DE (ESPECIFICAR ÓRGANOS Y TEJIDOS QUE DESEE DONAR)

Córneas

Hígado

Corazón

Pulmón

Riñones

Intestino

Páncreas

Piel

Hueso

Médula Ósea

PARA SER UTILIZADOS EN TRASPLANTES

DATOS DEL PRIMER TESTIGO

Nombre:		Parentesco:
Domicilio:		Colonia:
Delegación:		Ciudad:
Teléfono:		C.P.:
Entidad:

DATOS DEL SEGUNDO TESTIGO

Nombre:		Parentesco:
Domicilio:		Colonia:
Delegación:		Ciudad:
Teléfono:		C.P.:
Entidad: